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II. RADIO-ANATOMIE NORMALE DU RECTUM

   


A - Radioanatomie normale en imagerie par résonance magnétique

Rectum et espace extrapéritonéal associé


            Forme

Habituellement en forme de « S » parallèle à la courbure sacrale, le rectum peut être tortueux [4] .


            Segments du rectum

Le rectum est subdivisé en trois segments sur les coupes sagittales avec comme pour repère inférieur la marge anale ou le bord supérieur du faisceau puborectal du releveur de l’anus (Fig. 5).

Cette dernière approche est plus appropriée car bien corrélée au toucher rectal du chirurgien qui localiserait le pôle inférieur d’une tumeur par rapport au relief palpé que constitue la fronde du puborectal. Ainsi, on divise le rectum en :

• haut rectum à plus de 7 cm du bord supérieur du puborectal ;

• moyen rectum situé entre 2 à 7 cm du bord supérieur du puborectal ;

• bas rectum à moins de 2 cm du bord supérieur du puborectal.

La marge anale qui est la jonction entre la peau glabre et celle pourvue de poils de l’anus n’est pas de ce fait un repère radiologique. Elle est plus difficile à déterminer avec exactitude en IRM.

En endoscopie, les mesures réalisées se font par rapport à la marge anale. Le rectum sera alors divisé en :

• haut rectum de 12 à 15 cm de la marge anale ;

• moyen rectum situé entre 7 à 11 cm de la marge anale ;

• bas rectum à moins de 0 à 6 cm de la marge anale [5] .


                                  

                                                

            Paroi rectale

Elle est composée de trois couches visibles sur les séquences pondérées en T2 : la muqueuse qui est très inconstamment visualisée apparaît comme une ligne fine en hyposignal entourée d’une couche plus épaisse : la sous-muqueuse qui apparaît en

hypersignal et la musculeuse apparaissant en hyposignal. Ses couches longitudinale externe et circulaire interne sont parfois bien identifiées, la couche longitudinale externe présente un aspect irrégulier, ondulé avec de nombreuses interruptions à sa surface aux points de pénétrations vasculaires dans la paroi [5, 6] .

La paroi rectale se rehausse sur la séquence pondérée en T1 après injection intraveineuse de gadolinium. Son épaisseur est régulière de 2 à 3 mm [13] (Fig. 6).


                 

              

            Lumière rectale

Un contenu aérique apparaît comme un vide de signal sur toutes les séquences. Un contenu liquidien apparaîtra en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 [7]. Un contenu hétérogène peut être observé en cas de résidu de matières fécales.

Leur présence peut simuler ou masquer une lésion endoluminale. De même, le péristaltisme peut simuler un épaississement pariétal.


            Fascia recti (Fig. 7)

Chen et al. rapportent un taux de visualisation du fascia recti chez les sujets sains dans 95 % des cas au scanner et 97,5 % en IRM. Ils décrivent le fascia recti comme une ligne de 1,5 à 2 mm d’épaisseur en hyposignal, sur les séquences pondérées en T1 et T2, par contraste avec la graisse mésorectale en hypersignal. Il peut être visualisé sous forme d’un anneau intègre complet ou sous forme d’une ligne discontinue engainant le rectum et sa graisse mésorectale. La partie antérieure de ce fascia est visualisée en arrière de la prostate et des vésicules séminales chez l’homme, en arrière du col de l’utérus et du fornix vaginal chez la femme. Ce fascia s’attache fermement à la cloison rectovésicale chez l’homme et à la cloison rectovaginale chez la femme. La partie postérieure est parallèle au sacrum sans limites nettes. La limite supérieure fusionne avec le péritoine à sa réflexion sur le rectum. La limite inférieure est fermement attachée au muscle releveur et à la paroi rectale à hauteur de la jonction anorectale. De ce fait, le fascia recti est difficilement distingué des structures adjacentes à sa partie postérieure, supérieure et inférieure [8]. À la partie moyenne du rectum, le fascia recti et le fascia pariétal sont généralement bien identifiés comme deux entités distinctes. Cependant, à la partie haute et basse du rectum ils peuvent être indissociables en IRM [4].        

           

                  

            Mésorectum

Il est de signal hyperintense sur les séquences pondérées en T1 et en T2 et s’efface sur les séquences avec saturation de la graisse. Les ganglions lymphatiques du mésorectum apparaissent de forme ovalaire de signal hyperintense sur les séquences pondérées en T2, se rehaussent sur les séquences pondérées en T1 après injection d’intraveineuse de gadolinium, et ne dépassent pas 1 à 2 mm de diamètre. Les structures vasculaires sont de signal variable en fonction de leur orientation et du type de séquence utilisée [6], [9] (Fig. 7, 8). L’épaisseur du mésorectum décroît du haut rectum vers la jonction anorectale.

                                                   


            Fascia pariétal

En coupes axiales, le fascia pariétal apparaît de signal isointense aux muscles et n’est pas individualisé comme une structure à part, sauf à la partie antérolatérale où il apparaît comme une couche bordant le muscle obturateur interne. Le fascia présacré est vu sur les coupes sagittales comme une structure linéaire de signal hypointense recouvrant les racines et les veines présacrées [4], [6] (Fig. 9, 10).

            Espace rétrorectal

Le fascia recti est visualisé immédiatement en avant du fascia présacré, et l’espace potentiel situé entre ces deux fascias constitue l’espace rétrorectal. Des collections peuvent se situer en son sein compliquant une perforation rectale ou dans les suites de chirurgie rectale [6] (Fig. 9).


           


   Fascia ou ligament rectosacré

Bande de signal hypointense, d’épaisseur variable, elle est tendue entre la quatrième vertèbre sacrée et le fascia recti [6] (Fig. 10).

                                                 


      Ligne de réflexion péritonéale (Fig. 11, 12)

Sur la coupe sagittale médiane, le péritoine est défini comme une structure linéaire de signal hypointense d’épaisseur inférieure ou égale à 1 mm, visible depuis la partie la plus supérieure de la face postérieure de la vessie (chez l’homme) ou de l’utérus (chez la femme), s’étendant en bas et en arrière au cul-de-sac (chez la femme) et approximativement au sommet des vésicules séminales (chez l’homme), après quoi, l’extension postérieure donne lieu à l’attache au mur rectal antérieur.

Sur les coupes axiales, l’attache péritonéale à la face antérieure du rectum forme un « V » : c’est le classique signe de « la mouette » ou seagull sign [4], [6]. Chez l’homme, le sommet des vésicules séminales constitue un bon repère anatomique pour localiser la partie la plus déclive du péritoine, à partir duquel la réflexion se fera en arrière et en haut vers le rectum. Chez la femme, l’angle utéro-cervical est le site le plus commun pour la visualisation de cette réflexion.

Lorsque la ligne de réflexion péritonéale s’insère plus latéralement et plus en haut, il faut la rechercher sur les coupes plus latérales, parasagittales, et non sur la ligne médiane.

La présence d’une lame d’épanchement péritonéal, dans le cul-de-sac, facilite la détection de la ligne de réflexion péritonéale.

Gollub et al. ont montré que la détection de la ligne de réflexion péritonéale sur les coupes sagittales pondérées en T2 a été possible dans plus de trois quarts des IRM rectales étudiées par des radiologues expérimentés ; à la différence des coupes axiales sur lesquelles la classique configuration en forme de « V » a été rarement retrouvée. Ils n’ont pas montré de différence significative de la distance entre la ligne de réflexion péritonéale et la jonction anorectale en fonction du sexe, contrairement à ce qui est conventionnellement décrit. De plus, les auteurs ont rapporté une excellente concordance inter-observateur dans la mesure de la distance entre la jonction anorectale et la ligne de réflexion péritonéale. L’absence de visualisation de la ligne de réflexion péritonéale était liée à la mauvaise qualité des examens, la présence d’artefacts, la faible abondance de la graisse pelvienne, la rétroversion utérine, ou dans les cas d’IRM postopératoire ou préopératoire de volumineuses tumeurs exophytiques [10].


              


  Jonction anorectale

Elle constitue un repère radiologique plus facile à reconnaître que la marge anale notamment pour la localisation du pôle inférieur d’une tumeur rectale. Sur les séquences sagittales pondérées en T2, elle est identifiée comme étant la zone de transition entre un signal hypointense (la limite supérieure du sphincter et du complexe puborectal) et un signal intermédiaire (la paroi rectale et sa muqueuse), ce qui correspond aussi bien à un point d’angulation postérieure entre le rectum et le canal anal [10] (Fig. 5).

            


     Fascia de Denonvilliers et bandes neurovasculaires de Walsh (Fig. 13)

L’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers apparaît comme un épaississement localisé, de signal hypointense, adossé à la surface antérieure du fascia recti sur la ligne médiane.

Les bandes neurovasculaires sont visualisées en arrière et en dehors de la prostate et des vésicules séminales [6]. Elles contiennent, comme cela a été dit plus haut, des branches sympathiques du plexus pelvien mais également des branches parasympathiques, dont le nerf érecteur. Des vaisseaux au sein de ces bandes sont visibles sous forme de vide de signal.

    Ligaments latéraux

Bien qu’ils ne soient pas visualisés comme des structures ligamentaires en IRM, les ligaments latéraux sont repérés par les vaisseaux rectaux moyens quand ils existent.

                                           

    Nerfs et plexus pelviens

Le plexus nerveux hypogastrique inférieur ou plexus pelvien s’étend dans le plan parasagittal de chaque côté, en dehors du mésorectum, à la surface des murs latéraux du pelvis, en arrière et en dehors des vésicules séminales chez l’homme et contre le tiers supérieur du vagin chez la femme. Ainsi, le plexus hypogastrique inférieur est aisément visualisé en IRM dans un plan parasagittal, situé en dedans des vaisseaux sur les murs latéraux du pelvis et en dehors du fascia recti. Il est de signal hyperintense sur les séquences pondérées en T2, de forme rectangulaire, composé de mailles, et mesurant 3 à 4 cm de longueur antéropostérieure. Il est systématiquement visible sur les coupes axiales et coronales obliques comme des structures linéaires parfois perlées qui peuvent être suivies en arrière jusqu’à leurs racines sacrées d’origine dans le plan coronal oblique. Il se différencie des vaisseaux de par l’absence de zones de vide de signal [7] (Fig. 14).

                    


Canal anal et périnée

            Musculature pelvienne vraie

Elle comporte quatre groupes majeurs : le releveur de l’anus et le sacrococcygien (diaphragme pelvien séparant le pelvis du périnée), l’obturateur interne et le piriforme qui, avec leur fascia, forment les murs latéraux du pelvis.

Le faisceau puborectal du releveur constitue la composante centrale du muscle releveur de l’anus. Il est identifié sur les coupes axiales en forme de « V » ou de « U » ouvert en avant. Il cravate le rectum à hauteur de la jonction anorectale, assurant ainsi l’angulation du cap anorectal et la fermeture de la fente urogénitale. Ce muscle est tendu depuis la face supérieure du pubis en avant, longe les faces latérales de la prostate chez l’homme et le vagin chez la femme, jusqu’au raphé anococcygien en arrière (Fig. 15). Le faisceau iliococcygien constitue la composante latérale du muscle releveur de l’anus, son action principale est élévatrice du rectum. Il est identifié sur les coupes coronales comme une nappe musculaire tendue depuis le pubis jusqu’à l’épine sciatique par le biais d’une arcade tendineuse émanant de l’aponévrose du muscle obturateur interne. Il présente un trajet oblique vers le bas à concavité inférieure en « ailes d’oiseaux », plus convexe en avant qu’en arrière, et rejoint le bord médial du puborectal (Fig. 16).

Le muscle sacrococcygien est de forme triangulaire, il s’étend de l’ischion au coccyx.

Le muscle obturateur interne s’étend depuis les marges du foramen obturateur au grand trochanter du fémur (Fig. 16).

Le muscle piriforme s’étend depuis le sacrum et la grande échancrure sciatique au grand trochanter du fémur. Tous ces muscles présentent un signal hypointense à intermédiaire sur les séquences pondérées en T1 et un signal hypointense sur les séquences pondérées en T2 [8].

         

                                  

      Canal anal

L’orientation des coupes en IRM dans le plan axial est superposable à la vision chirurgicale de la position dite de « la taille », la partie antérieure étant à 12 heures, la partie postérieure à six heures, la partie droite à neuf heures et la partie gauche à trois heures [10], [11]. Le canal anal est long de trois à 4 cm. Il fait suite au rectum pelvien et est inséré dans le massif sphinctérien s’étendant ainsi depuis le releveur de l’anus en haut jusqu’à la marge anale en bas. Sa paroi est composée de trois cylindres concentriques : une muqueuse entourée des sphincters interne et externe (Fig. 5).

• Le SI, muscle lisse, est de signal hyperintense à la fois sur les séquences STIR (Short Time Inversion Recovery), et sur les séquences pondérées en T2 [13]. L’injection de gadolinium permet de rehausser son signal. Ainsi, il apparaît comme un anneau de 2 à 3 mm d’épaisseur sur les séquences axiales (Fig. 17).

                            

• Le SE est nettement visualisé en IRM, de signal relativement hypointense, en raison de sa composition musculaire striée. Il est en continuité avec le faisceau puborectal. Ses bords latéraux sont bien contrastés par la graisse des fosses ischioanales, notamment sur les séquences STIR et sur les séquences pondérées en T2. Sur les coupes coronales, il constitue la moitié inférieure de la couche externe du canal anal, la moitié supérieure étant occupée par le faisceau puborectal (Fig. 17).

Le SE, muscle strié, est moins bien rehaussé après injection de gadolinium. Son repérage est correct sur les trois quarts postérieurs de sa circonférence. En revanche, sur son quart antérieur, il présente des limites moins nettes avec les éléments du noyau fibreux central du périnée en haut et la paroi postérieure du vagin en bas. À mi-hauteur, il prend sur les coupes axiales l’aspect typique d’une goutte dont le fond est dirigé vers le coccyx [14].

Son aspect cylindrique est souvent déformé à son pôle postéro-inférieur en raison de son attache sur le raphé anococcygien.

Le SI s’interrompt au tiers distal du canal anal tandis que le SE reste visible et forme une fronde [15].

 • L’espace intersphinctérien et la couche longitudinale complexe externe sont visualisés sous la forme d’un anneau de signal graisseux entre les deux sphincters (Fig. 17). Le repérage de la ligne pectinée constitue un temps important dans la lecture d’un examen dans le cadre d’une suppuration anopérinéale car elle constitue dans la grande majorité des cas le niveau de point de pénétration ou orifice interne des fistules anales, en corrélation avec l’hypothèse cryptoglandulaire dans la genèse de ces dernières. Cette ligne dentelée n’est malheureusement pas identifiée comme une entité anatomique, même avec l’utilisation d’antenne endoanale. Cependant, sa position peut être estimée de façon suffisamment précise. Elle se trouve approximativement à mi-hauteur du canal anal, à mi-distance entre le bord supérieur du puborectal et le point le plus caudal du contingent superficiel sous-cutané du SE. De ce fait, le niveau de la ligne pectinée est mieux défini sur les coupes coronales [13] (Fig. 17).

 • Fosses ischiorectales et ischioanales : autour du canal anal, à la surface du complexe sphinctérien et du puborectal, sont situés de chaque côté deux espaces adipeux en forme de pyramide, limités en dehors par les muscles obturateurs internes et en haut par le releveur de l’anus. On parle de fosse ischiorectale à la partie crâniale et de fosse ischioanale à la partie caudale [12] . Leur contenu graisseux de signal hyperintense sur les séquences pondérées en T2 et en T1 s’annule sur les séquences avec saturation de graisses. Seules les structures vasculaires se rehaussent après injection de gadolinium. C’est notamment le cas du pédicule vasculonerveux honteux interne qui est repéré au-dessous de l’épine sciatique, le long de l’aponévrose de l’obturateur interne puis rejoint le périnée antérieur [8] (Fig. 15, 16).

B - Radioanatomie normale en échoendoscopie

L’échoanatomie normale de la paroi rectale est faite de cinq couches alternant un aspect hypoéchogène et hyperéchogène correspondant aux couches histologiques de la paroi qui sont de dedans en dehors : l’interface entre la sonde et la muqueuse (hyperéchogène), la muqueuse profonde (hypoéchogène), la sous-muqueuse (hyperéchogène), la couche musculaire (hypoécho-gène), et la graisse périrectale (hyperéchogène) [16]. Les ganglions de petite taille peuvent être vus. En revanche, du fait du champ de vue limité, le fascia recti n’est généralement pas visible (Fig. 18).

Le canal anal a une apparence différente du rectum en échographie de par sa forme arrondie tandis que le rectum collabé est plus ovalaire, et de par la visualisation d’une large bande circonférentielle hypoéchogène à ses deux tiers supérieurs correspondant au SI.

La partie supérieure du canal anal peut être identifiée par la visualisation du faisceau puborectal quand il cravate la jonction anorectale en arrière ; le SE est un anneau hypoéchogène qui persiste sur la partie distale du canal anal alors que le SI n’est plus visible [15]. L’espace intersphinctérien et la couche longitudinale externe, situés entre le SI et le SE, apparaissent d’échostructure mixte [13].

L’épaisseur du SI est de l’ordre de 2 à 4 mm. Elle augmente avec l’âge, alors que dans le même temps, le SE s’amincit [15].

                                         


C – Radioanatomie normale en tomodensitométrie

Les fosses ischioanales et l’espace périrectal sont, de par leur contenu graisseux, bien visibles dans le plan axial et coronal. Le rectum centre l’espace pelvirectal supérieur. Sa paroi se rehausse après injection de produit de contraste iodé. Son épaisseur est régulière de 2 à 3 mm. Sa paroi postérieure suit la concavité sacrée, la partie inférieure de sa paroi antérieure est parfois difficilement dissociable des structures antérieures du périnée (vagin, apex prostatique, etc.). Les parois latérales sont par contre bien délimitées par le mésorectum et son contenu graisseux. Le fascia recti apparaît comme une fine ligne dense surlignant le mésorectum essentiellement à ses faces latérales (Fig. 19).

Le canal anal centre l’espace pelvirectal inférieur et se place entre les fosses ischioanales (Fig. 20). Le complexe sphinctérien et le plancher pelvien ont la même densité sans limites anato-miques précises. La distinction entre SI et SE n’est pas possible.

Le faisceau puborectal est rarement visible en totalité dans le plan axial strict. Le faisceau iliococcygien est vu sous forme d’éléments hyperdenses traversant les fosses ischioanales et est mieux analysé sur les reconstructions coronales (Fig. 19).

Le canal pudendal contenant le paquet vasculo-nerveux honteux interne est bien repéré [8](Fig. 20). Le cadre osseux est également parfaitement analysable.